Boeken
Een vrouw mediteert ontspannen in een lichte woonkamer.

Intake hypnose

Online intakeformulier

Vul het intakeformulier in vóór de start van de begeleiding. Het duurt ongeveer 10 minuten. Uw antwoorden blijven vertrouwelijk.

  • Een luisterend, empathisch oor
  • Persoonlijk en vertrouwelijk
  • Online en in Dendermonde

Hypnose voor kinderen en jongeren tot 16 jaar

Intakeformulier kinderen

Dit formulier helpt om vóór de eerste afspraak een duidelijk beeld te krijgen van het kind, de hulpvraag, eventuele angsten en relevante medische of therapeutische informatie. Vul het formulier bij voorkeur samen met het kind in, aangepast aan de leeftijd en het begripsniveau. Vragen die niet van toepassing zijn, mag u beantwoorden met "niet van toepassing".

Lees ook de toestemmingsverklaring, behandelovereenkomst en voorwaarden (versie 12-09-2026).

1 Gegevens van het kind
2 Gegevens ouder(s) of voogd
Gezinssituatie
3 School en dagelijkse omgeving
Waar bevindt het kind zich momenteel?
4 Hulpvraag
5 Angsten en gevoeligheden
Is het kind ergens bang voor?
Mogelijke angsten of gevoeligheden (meerdere keuzes mogelijk)
Heeft een ouder of voogd uitgesproken angsten die relevant kunnen zijn?
6 Ingrijpende of moeilijke ervaringen

Vul alleen in wat relevant is voor de begeleiding. Het kind hoeft hier geen details te geven die het niet wil delen.

Heeft het kind een nare of ingrijpende ervaring gehad in verband met:
7 Veilige plek en interesses

Deze vragen zijn voor het kind zelf.

8 Gewoonten en welzijn
Heeft het kind moeilijkheden met slapen?
9 Ervaring met hypnose
Heeft het kind eerder ervaring met hypnose of hypnotherapie?
Hoe kijkt het kind momenteel naar hypnose?
10 Medische en therapeutische informatie
Is het kind momenteel onder behandeling van een arts, psycholoog, therapeut of andere zorgverlener? *
Gebruikt het kind momenteel medicatie? *
11 Middelengebruik

Alleen indien passend bij de leeftijd.

Alcohol
Roken of vapen
Drugs
12 Praktische informatie
Hoe vond u, of het kind, deze vragenlijst?
13 Toestemming ouder/voogd en kind

Ik bevestig dat de verstrekte informatie naar mijn beste weten correct is. Ik begrijp dat hypnose/hypnotherapie geen vervanging is voor medische of psychologische diagnostiek of noodzakelijke medische zorg. Bestaande medische behandelingen of medicatie worden niet gewijzigd of stopgezet zonder overleg met de bevoegde zorgverlener.

De begeleiding, de werkwijze, mogelijke grenzen en de mogelijkheid om een sessie op elk moment te onderbreken worden vooraf in begrijpelijke taal besproken. Persoonsgegevens en informatie uit de sessies worden vertrouwelijk behandeld volgens de toepasselijke privacyregels. Een audio- of video-opname gebeurt uitsluitend na afzonderlijke, uitdrukkelijke toestemming van de ouder/voogd en, afhankelijk van leeftijd en maturiteit, van het kind.

Toestemming voor de begeleiding *

Datum en tijdstip van invullen worden automatisch bewaard (11-10-2026).